Neoplasma primer CNS diperkirakan jumlahnya 9% dari semua jenis tumor primer. Neoplasma yang timbul di intrakranial diperkirakan sekitar 85% kasus. Pada umumnya tumor otak primer adalah jenis neuroglial., tumor ini muncul dari parenkim dan umumnya berasal dari glioma. Kira-kira ada 6600 kasus baru dari malignan glioma yang dilaporkan tiap tahun.
Meningioma merupakan grup kedua terbesar yang terjadi intrakranial, kira-kira sekitar 15%. Pituitary gland merupakan tempat yang paling sering sebagai tempat pertumbuhan tumor, biasanya jenis adenoma. Kira-kira sekita 10% dari semua jenis tumor intrakranial. Neoplasma metastase sering terjadi. Angka kejadian tergantung umur, dan biasanya terjadi setelah dekade keempat. Diperkirakan 1/6 tumor otak akan terjadi metastase yang tidak ada gejalanya.
CNS merupakan tempat kedua yang paling umum sebagai tempat terjadinya tumor pada anak-anak. Yang paling banyak adalah jenis neurogenioc origin dan 70% terjadi pada infratentorial.
Penanganan tumor tergantung dari tipe tumor, keadaan klinik, perlunya terapi sebelum pembedahan, dan penanganan waktu operasi dan post operasi. Yang paling sering dijumpai adalah tumor glioma.
Glioma
Glioma secara umum diklasifikasikan menjadi 3 grup :
- ASTROSITOMA
- Anaplastik astrositoma
- Glioblastoma multiform
Astrositoma menunjukkan relative benign dari akhir spectrum penyakit. Secara mikroskopis kelainan pada astrositoma sulit dibedakan dari bentuk yang normal. Mitosis terjadi jarang dan jumlah sel tidak nampak meningkat. Perubahan mikrosistik kadang-kadang muncul dan membantu dalam menentukan diagnose. Perubahan cerebral seringkali tidak terganggu dan prognosis umumnya baik.
Anaplastik astrositoma menunjukkan adanya keganasan. Jenis ini sering muncul pada umur pertengahan dan biasanya terjadi pada hemisper cerebral. Lesi menunjukkan tempat yang jelas untuk operasi, dan biasanya tidak ada batas kelainan yang nyata. Secara mikroskopis densitas sel meningkat. Sel pleomorfik dan mitosis tampak terjadi.
Glioblastoma multiform menunjukkan bentuk keganasan yang paling ganas dari glioma. Tumor terjadi pada umumnya di hemisfer cerebral tetapi mungkin sampai ke brainstem dan meskipun jarang sampai juga ke hemisfer cerebellar. Pada saat operasi, dibuat kontras antara tumor dan otak sekitar yang normal, karena tidak ada batas yang jelas. Sering pada area perdaraahan dan nekrosis, yang secara makroskopik menunjukkan gejala penyakit ini. Secara mikroskopis diagnosis ditegakkan dengan identifiaksi pada area yang cellularity tinggi, pleomorphisme ekstreme, proliferasi vascular dan nekrosis.
Pertimbangan Klinik Dan Evaluasi Pre Operasi
Sign dan symptom tumor supratentorial umumnya dikategorikan menjadi 2. Kategori pertama adalah tanda-tanda yang tidak spesifik akibat naiknya tekanan intracranial, antara lain nyeri kepala, mual, pandangan kabur atau diplopia, mual, muntah, dan kaku leher. Kategori kedua perubahan status mental diantaranya mengantuk, papiledema, dan terjadi palsy nerve VI.
Sakit kepala adalah keluhan yang paling umum pada dengan tumor kepala. Ini biasanya tanda awal 40% pada pasien dengan Glioblastoma multiform. Headache biasanya memburuk pada pagi hari dan semakin menurun bila semakin siang. Pasien tersebut baisanya ada retensi CO2 dan kongesti vena dengan dengan posisi berbaring. Apabila tumor semakin membesar maka headache akan semakin jadi menetap. Adakalanya nyeri kepala hanya pada sisi dimana tumor berada.
Drowsiness (mengantuk/ kesadaran menurun) relative muncul terlambat pada pasien tumor otak dan menggambarkan kerusakan mayor di intracranial. Hal ini disebabkan tidak berfungsinya diencephalon (hypothalamus dan thalamus) mungkin disebabkan compresi atau kerusakan vascular. Masalah visual biasanya akibat
Kerusakan kedua pada CNS akibat brain tumor adalah karena efek langsung dari tumor itu sendiri. Efek fungsional disebabkan karena iritasi atau destruksi atau pergeseran otak.
Efek iritasi menyebabkan kejang, dan ini keluhan kedua yang paling umum dari pasien pada saat diagnosa. Secara umum, tumor yang berada di bagian motor atau subtansi di lobus temporal lebih sering meyebabkan kejang daripada tumor di tempat lain. Aktivitas kejang juga dikaitkan dengan tipe tumor glioma. Kejang lebih sering terjadi pada pasien dengan astrositoma dan oligodendroglioma dari pada pasien glioblastoma multiform. Frekuensi kejang, 75% merupakan pendekatan benign patologis.
Invasi atau displasment pada jaringan otak menimbulkan tanda sesuai dengan substansi otak yang terlibat atau atau fungsi otak yang terkait. Kekacauan fungsi umumnya sering terjadi pada pasien dengan malignant brain tumor dari pada jenis lainnya dari tumor glial. Ketika tumor berada pada sebagian besar hemisfer, tanda-tanda fungsional termasuk hemisfer kontralateral, hemianestesi, dan gangguan bicara dan hemianopsia. Tanda yang komplek mungkin dikaitkan dengan edema otak, dan beberapa dapat dikurangi dengan pemberian kortkosteroid (vide infra). Perubahan sifat, hilangnya ingatan, dan beberapa mental apati adalah tanda dari tumor malignan yang melibatkan daerah frontotemporal dan tidak perlu bagian yang mengatur itu yang terkena. Kejadian tumor pada silence area mungkin berespon hanya pada daerah yang terkena, tidak karen tumor itu sendiri, tetapi karena adanya edema otak. Pada pasien ini, penggunaan cortikosteroin pre operasi dapat menyembuhkan gejala-gejala, dan secara khas pembedahan tidak akan berakibat pada defisit yang baru.
Prinsip Penanganan Umum.
Penanganan pasien secara umum dengan glioma dimulai dengan diagnosis. Termasuk CT scan, MRI, dan angiographi. CT scan adalah teknik diagnosis awal, dilakuak dengan dan tanpa kontras iodin. Yang tanpa kontras dapat memberikan informasi tentang densitas tumor dibandingkan dengan daerah sekitarnya yang normal. Kemudian dibandingkan dengan yang menggunakan kontras, untuk membedakan derajat peningkatan kontras pada tumor. Secara umum, tumor dengan batas yang jelas dan densitas homogen dilihat dengan sedikit atau tanpa peningkatan kontras dan sedikit efek massa mempunya low-grade histologi sesuai dengan astrositoma. Massa dengan batas yang tidak jelas, densitas yang irregular, dan kontras yang tinggi dikaitkan dengan edema otak sekitarnya cenderung memiliki high-grade malignacy sesuai dengan anaplastic astrositoma atau glioblastoma multiform.
Informasi radiologik harus dikombinasikan dengan pemeriksaan klinik preoperative, anestettik, dan pembedahan pada pasien dengan glioma. Pasien brain tumor mungkin menunjukkan gambaran ECG yang bermacam-macam yang mungkin dikarenakan oleh peningkatan aktivitas simpatis dan peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan ECG yang sering tampak adalah takikardia, QT interval yang memanjang, gelombang U yang lebar, dan perubahan gelombang T dan ST. Sebelum operasi, pasien di beri obat glukokortikosteroid dan obat anticonvulsan. Jika memungkinkan, tergantung kondisi passien, terapi dimulai beberapa hari sebelum operasi. Biasanya, pasien suspek low-grade tumor diberi obat dexamethasone 16 mg per hari dan pasien dengan suspek high-grade tumor diberi 40 mg per hari. Metilprednisolone dengan dosis equivalen dapat diberikan sebagai pengganti dexametason. Pemberian steroid menyebabkan peningkatan volume intravaskular yang menyebabkan hipertensi dan hiperglikemia. Penitoin 3-5 mg/kgbb diberikan single dose untuk mencapai konsentrasi steady state dalam plasma sebelum operasi. Penitoin merupakan piluhan pertama karena kurang menyebabkan depresi CNS dan diberikan secara intravena, sehingga mungkin diberikan selama operasi jika diperlukan. Terapi anticonvulsan diharapkan untuk dapat mengurangi resiko kejang post operasi. Kejang yang dikombinasi dengan hipercapnea dan hipertensi, membahayakan hemostasis pada akhir operasi. Perdarahan yang banyak mungkin dapat terjadi yang memerlukan reoperasi.
Dibawah ini adalah hubungan antara cerebral malignancy dan komplikasi tromboembolik (TEC). Pasien dengan tumor suprasellar mempunyai insiden TEC yang lebih tinggi daripada tumor di tempat lain, diperkirakan tumor terpengaruh dengan hipothalamopituitary axis sebagai ‘center’ untuk kontrol kokagulasi darah. Pada study retrospektif, TEC terjadi lebih sering pada orang muda, pasien yang dapat beraktifitas, dan pasien noparetic.
Produkasi prokoagulan oleh tumor otak telah diungkapkan. Beberpa tumor tampak berisi substansi yang dapat menghambat sistem enzim fibrinolitic.
Tindak pencegahannya diantaranya ambulatory awal, membungkus kaki (leg wrapping), isovolemic hemodilusi, stimulasi listrik pada otot kaki selama operasi, secara aktive dicari pada pasien yang dilakukan kraniotomi. Penggunaan heparin pada saat operasi sudah selesai masih kontroversial.
Tronbositopenia dan DIC (disseminated intravascular coagulation) harus di identifikasi preoperasi pada pasien dengan malignancy. Transfusi platelet dan mungkin terapi heparin diindikasikan sebelum terapi pembedahan. Kemudian, evaluasi hemoststic secara hati-hati adalah penting pada semua pasien dengan lesi otak.
Anestetic Management
Premedication
Obat preoperasi yang menyebabkan sedasi dan depresi ventilasi seharusnya dihindari pada pasien dengan kenaikan TIK dan penurunan compliance. Sulit umtuk membedakan mual dan muntah selama pemberian narkotik preoperasi dengan mual dan muntah akibat kenaikan TIK progresif. Demikian juga, obat yang menyebabkan sedasi dapat menutupi penurunan tingkat kesadaran yang menyertai peningkatan progresif TIK. Tidak ada obat yang harus diberikan pada pasien yang mengalami penurunan sensorium.
Pada pasien dewasa yang sadar, diazepam 0.1 – 0.12 mg/kg diberikan per oral 1.5 – 2 jam preoperasi. Keputusan untuk memberikan obat antikolionergik atau cimetidin tidak ada kaitannya dengan peningkatan TIK. Mungkin lebi penting yang harus diingat bahwa hubungan dokter-pasien adalah lebih penting dalam menganalisa anxiety/kecemasan dan penurunan hipertensi preoperasi sebagai respon stress.
Monitoring
Monitoring teliti heart rate dan tekanan darah adalah penting untuk mendeteksi secara cepat perubahan CPP. Monitoring langsung tekanan darah intraarterial mampu menghasilkan analisa blood gas, hematokrit, dan SE. monitoring secara kontinu tekanan darah dengan alat yang sekarang ada yaitu finger plethysmograf dapat memantau hemodinamic secara tidak invasive pada pasien yang sadar. Monitoring ECG perlu untuk mendeteksi miocardial iskemia dan disritmia yang berhubungan dengan adanya tumor intrakranial (manipulasi pembedahan pada vital medullary center dapat menimbulkan disritmia).
Suhu dapat dengan mudah di monitor melalui stetoscope esofageal. Pulse oksimeter dan mass spectrometry atau capnography merupakan monitoring rutin pada banyak tempat. CVP monitor dilakukan jika pasien general medical dalam kondisi memerlukannya atau jika pasien dalam posisi duduk. Jika seorang pekerja, canul pada vena antecubiti lebih dianjurkan untuk mencegah berbagai resiko, namun sedikit sukar dalam melakukan drainase vena cerebral. Emboli udara venadideteksi lebih sensitive dengan precordial doppler (0.02 ml/kg/min) dan diawali denagn capnography dan tranesophageal echocardiography. Sebagai alternatif, peningkatan level end-tidal nitrogen diukur dengan spectrometry adalah indikator yang mayakinkan bahwa udara ada dalam intravaskular.
Kateter urine dipasang untuk membantu penanganan balance cairan, khususnya jika digunakan hiperosmotik diuresis. Peripheral nerve stimulator digunakan untuk monitoring keadaan relaksasi otot rangka. Jika ada hemiparesis, berakibat relative lebih resisten terhadap muscle relaksan nondepol, dan monitoring dilakukan pada otot yang normal. Timbulnya respon visual dan brainstem digunakan pada waktu operasi sebagai penunjuk ahli bedah dalam pemotongan.
Terapi Cairan
Cairan hipotonik seharusnya dihindari, karena terjadinya extravasasi ekstravaskular mungkin mendorong terjadinya edema otak (lihat bab 7). Stress, streroid, dan fenitoin cenderung menigkatkan kadar glukosa darh, yang akan menyebabkan neurologic outcome yang buruk setelah periode iskemia inkomplet. Cairan yang mengandung dextrose seharusnya dihindari dan kadar glukosa darah di cek intermiten dan dijaga < 200 mg/dl. Cairan RL atau yang lainnya yang tidak mengandung glukosa dipakai sebagai cairan maintenace dan replacement. Pemberian cairan seharusnya tidak melebihi 1-3 ml/kgbb/jam selama perioperasi untuk meminimalkan ekstravasasi cerebral.
Pemilihan Obat
Efek obat anestesi pada perubahan intrakranial telah dijelaskan pada bab 5.
Pada pasien dengan glioma, ICP dapat menjadi kembali ke normal dengan pemberian steroid, dan keadaan kritis menjadi berkurang. Namun, jika ada midline shift, setiap peningkatan ICP yang disebabkan karena hipertensi, penurunan drainage vena, vasodilatyasi cerebral, kekakuan dinding dada, atau hypercapnea mungkin membahayakan.
Induksi diberikan secara pelan dengan kombinasi barbiturat (thiopenthal 3-5 mg/kg), atracurium (0,3-0,5 mg/kg, lidocain 1-1,5 mg/kg, dan labetolol 5 -10 mg. Muscle relaksan non depol lebih dianjurkan, karena efek SCh pada peningkatan ICP tidak dapat dipastikan. Narkotik short-acting seperti fentanil dan sufentanil seharusnya tidak diberikan sampai muscle relaksan komplete mengeblok, seperti kekakuan dinding dada, karena dosis kecil dari obat ini dapat meningkatkan ICP. Propofol 2,5 mg/kg dapat secara significan menurunkan CPP karena menyebabkan penurunan tekanan arteri sistemik dan mungkin tidak ada manfaat pada pasien dengan tumor otak.
Isofluran pada konsentrasi kecilpun mempunyai efek pada semua obat inhalasi yang berpengaruh pada TIK. Namun, pada salah satu penelitian isoflurane sebesar 1,1% secara significan meningkatkan TIK (sekitar 5-13 mg/kg) pada pasien dengan tumur yang ada midline shift, meskipun ada keadaan hipocapnea. Pada rabbit dengan peningkatan TIK oleh karena cedera kepala akut cryogenic, penambahan isoflurane, 1 MAC, secara significan maningkatkan TIK, yang sesungguhnya terjadi sebelum keadaan hipocapnea didapatkan. Hal ini kelihatan bahwa efek isoflurane diubah oleh suatu patologi. Pada kasus dengan malignan edema otak, konsentrasi isofluran harus dikurangi dibawah 1 MAC. Infus narkotik dosis rendah (misal, fentanyl 1,5-2 mg/kg/jam) harus hati-hati. Pemberian sufentanyl harus hati-hati, khususnya jika terdapat hipokapnea, karena ada study yang menunjukkan penigkatan TIK bila digunakan pada pasien dengan tumor otak.
Lidokain dan dosis kecil barbiturat adalah obat yang sangat berguna pada penggunaan gawat darurat. Suction endotrakeal atau faringeal dilakukan sebelum obat reversal pelumpuh otot diberikan. Hemodinamik yang stabil harus dicapai, dengan memberikan efek minimal pada sirkulasi otak, dengan bolus titrasi atau infus labetolol atau obat vasoaktif lainnya yang sesuai. Sebagian besar pasien akan menunjukan respon simpatis pada stimuli pada saat emergency, dan kestabilan hemodinamik harus tetap dijaga.
Penanganan Bedah
Pretreatment yang adekuat, seperti yang dijelaskan diatas akan membuat jalannya operasi menjadi lebih lembut. Penambahan obat untuk relaksasi cerebral mungkin diperlukan, khususnya pada pasien dengan high-grade tumor. Infus manitol dengan dosis 0,5-1 mg/kg diberikan melalui infus pada saat kraniotomi dimulai akan menyebabkan otak relaksasi. Dianjurkan dilakukan moderate hiperventilasi dengan end-yidal CO2 30-35 mmHg.
Posisi pasien merupakan faktor penting dalam memindahkan tumor parenkimal. Tujuan utamanya yaitu menempatkan axis utama tumor pararel dengan dasar optimal akses dari operator. Sebagian besar glioma dapat dicapai dengan pasien diposisikan supine. Kadang kadang diperlukan posisi lateral atau ¾ posisi prone. Kepala seharusnya ditempatkan sedikit diatas garis level jantung untuk memfasilitasi drainage vena dan mengurangi kongesti otak. Secara umum, kepala ditempatkan pada 3 pin penahan kepala, yang mana terpasang erat pada meja operasi. Pin yang ditempatkan setelah induksi anestesi mungkin meningkatkan tekanan darah. Penggunaan lokal anestesi pada tempat pin dan level anestesi yang dalam mengurangi efek ini. Setelah kepala pasien diposisikan, tubuh dan ekstremitas secara hati-hati dilihat di inspeksi dan setiap titik tumpu dialas dengan busa. Yang beberapa terbuat dari alat pengatur suhu yang menjaga keadaan normovolemia. Kehilangan panas dan luka tekanan sering menjadi masalah dalam lamanya perawatan dan dapat dicegah dengan perhatian pada permukaan dan pemanasan caitan dan padding yang hati-hati.
Pengobatan Lainnya
Usaha telah dilakukan dan dikembangkan terus menerus untuk mengurangi komplikasi ini. Oldfield et.al. menjelaskan metoda cannulation untuk menghilangkan obat kemoterapi dari sirkulasi vena serebral sehingga tidak masuk ke sirkulasi sitemik. Studi klinik sedang dilakukan untuk mengevaluasi efek sistem implantible terhadap tumor. Sistem secara umum di implant pada waktu operasi citoreductive. Transplantasi autologous tulang belakang dapat di lakukan sebelum terapidosis tinggi yang dikuti dengan kemoterapi yang diinfuskan pada sumsum tulang belakang pasien selama perkiraan waktu blood count terendah yaitu beberap minggu setelah terapi.
Imunoterapi telah dikembangkan untuk digunakan pada pasien dengan glioma malignant. Secara rasional secara umum berdasarkan tumor expressing antigen yang merupakan benda asing bagi tubuh. Mekanisme dasar pertahanan imun terdiri dari elemen imun celular dan humoral. Dua sistem ini dapat bergabung secara efektif dalam merusak sel tumor. Terapi saat ini menggunakan host selular imune respon dengan mengaktifkan lymphokin activated killer cell (LAK) oleh IL2. Metode inin memerlukan leukophoresis yang diikuti olek inkubasi pada limphosit pasien dengan IL, kemudian disuntikkan sel LAK pada saat operasi setelah prosedur cytoreductive. Tidak seperti penyuntikan secara sistemik IL untuk tumor otak, cara ini lebih dapat ditolelir.
0 Response to "TUMOR INTRACRANIAL "
Post a Comment