Tanggal Masuk : 22 Oktober 2010 Pukul :07.00 WIB
Ruangan : Klinik Bidan Hamidah
I. PENGUMPULAN DATA
A. INDENTITAS
Nama Ibu :Ny.R Nama Suami :Tn.Y
Umur :28 Tahun Umur :33 Tahun
Suku/Bangsa :Aceh/Indonesia Suku/Bangsa:Aceh/Indonesia
Agama :Islam Agama :Islam
Pendidikan :SMA Pendidikan :S1
Alamat Rumah :Kp. Jawa Alamat Rumah:Kp. Jawa
Telp :- Telp :-
Alamat Kantor :- Alamat Kantor :-
B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)
Pada Tanggal : 22 Oktober 2010 Pukul : 07.00WIB
1. Alasan Kunjungan Ini :Ingin memeriksa Kehamilannya
2. Keluhan Utama :Nyeri Perut dan Pinggang
3. Riwayat Menstruasi
- Menarche :14 Tahun
- Siklus :28 Hari
- Banyaknya :3 x ganti duck/hari
- Dismenorhoe :Ada
- Teratur/tidak :Teratur
- Lamanya :7 Hari
- Konsistensi darah :Kental
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Dan Nifas yang lalu :G :III P :II A :0
- Pernah Keguguran :Tidak Pernah
- Pernah dikuret :Tidak Pernah
- Keguguran Akhir :Tidak Ada
- Jarak antara kehamilan :3, 5 Tahun
- Pernah Imunisasi TT :Pernah 2 kali,pada usia hamil 6 dan 7 bulan
- Komplikasi pada waktu hamil :Tidak Ada
- Persalinan yang lalu dibantu oleh :Bidan
- Tempat persalinan :Klinik
- Jenis Persalinan :Normal
- Komplikasi persalinan pada waktu yang lalu :Tidak Ada
5. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT :20 –01 -2009
TTP :27 – 10 - 2010
Keluhan-keluhan pada :
Trimester 1 :mual,muntah,dan pusing
Trimester 2 :tidak ada keluhan
Trimester 3 :nyeri perut dan pinggang
Imunisasi TT :Lengkap
Kontrasepsi yang digunakan :Tidak Ada
Riwayat kehamilan kembar :Tidak Ada
Pergerakan anak pertama kali :20 minggu
Bila pergerakan sudah terasa,pergerakan anak 24 jam terakhir :10-20 kali
< 10 x 10x-20x 20x Keluhan-keluhan yang dirasakan :
-Rasa Lelah :Ada
-Mual dan muntah :Tidak Ada
-Nyeri Perut :Ada
-Sakit kepala berat :Tidak Ada
-Penglihatan kabur : Tidak Ada
-Panas : Tidak Ada
-Nyeri BAK :Tidak Ada
-Rasa gatal pada vulva :Tidak Ada
-Pengeluaran cairan pervaginam :TidakAda
-Nyeri,Kemerahan,tegang pada tungkai :Tidak Ada
-Oedema :Tidak Ada
-Diet/Makan :3 x sehari
-Komposisi makanan :Nasi,ikan,sayur
-Perubahan makanan yang dialami (termasuk ngidam,nafsu makan)Ada
-Pola Eliminasi :BAK 8-9x/24 jam,BAB 1x/24 jam
Aktifitas sehari-hari :sebagai IRT
Pola Istirahat dan tidur :7 jam/hari
giarah suami istri (perbedaan sebelum hamil) :di kurang selama hamil
Imunisasi
TT 1 Tanggal :04-06-2010
TT 2 Tanggal :05-07-2010
Kontrasepsi yang digunakan :Tidak Ada
6. Riwayat penyakit sistematik yang pernah di derita:
Jantung :Tidak Ada
Ginjal :Tidak Ada
Asma/TBC Paru :Tidak Ada
Hepatitis :Tidak Ada
DM :Tidak Ada
Hipertensi :Tidak Ada
Epilepsi :Tidak Ada
HIV/aids :Tidak Ada
Lain-lain :Tidak Ada
7. Riwayat penyakit Keluarga
Jantung :Tidak Ada
Hipertensi :Tidak Ada
DM :Tidak Ada
Asma :Tidak Ada
Dll :Tidak Ada
8.Riwayat Sosial
Status Perkawinan :sah kawin 1 kali
Kawin 1:Umur :22 tahun Dengan suami umur 33 tahun
Kawin 2: Tidak Ada
Kehamilan ini
Direncanakan bDiterima
Tidak direncanakan Tidak diterima
Rencana pengasuh anak
bSendiri Baby sister
Orang Tua Dll
C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)
1. Keaadaan Umum :Baik
2. Status Emosional :Stabil
3. Pemeriksaan Fisik Umum:BB Sekarang : 55kgTB :153 cm LILA :24 cm
:BB Sebelum hamil : 50 kg
4. Tanda Vital :TD :100/60 mmHg polse :80 x/m
: RR: 20 x/m Suhu :36 c
5. Kepala
- Kulit kepala :Bersih
- Distribusi Rambut :Banyak
6. Wajah
- Oedema :Tidak Ada
- Cloasma gravidarum :Tidak Ada
7. Mata
- Oedema Palpebra :Tidak Ada
- Conjunctiva Palpebra Inferior : Tidak Ada
- Sclera :Tidak Ikterik
8. Hidung
- Folip :Tidak Ada
- Pengeluaran Cairan :Tidak Ada
9. Mulut
- Lidah :Bersih
- Stomatitis :Tidak Ada
- Gigi :Tidak Ada Kariest Dentist
- Epulsi pada gusi :Tidak Ada
- Tonsil :Tidak Ada
- Pharynx :Tidak Ada
10. Telinga
- Serumen :Tidak Ada
- Pengeluaran cairan :Tidak Ada
11. Leher
- Luka operasi :Tidak Ada
- Kelenjar thiroid :Tidak Ada
- Kelenjar limfe :Tidak Ada
12. Dada
- Mammae :Bentuknya simetris kiri dan kanan
- Areola mamae :Menghitam
- Papilla mamae :Menonjol
- Benjolan/tumor :Tidak Ada
- Pengeluaran dari putting susu :Ada
13. Aksila
- Pembesaran kelenjar limfe :Tidak Ada
14. Posisi punggung :Lordosis
15.Abdomen
- Pembesaran :Sesuai Dengan Usia Kehamilan
- Linea/striae :Ada
- Bekas luka operasi :Tidak Ada
- Pergerakan janin :Ada
- Perkusi Abdomen :Tidak di lakukan
PEMERIKSAAN KHUSUS KEBIDANAN
- Kontraksi : Ada
- Palpasi supra pubik kandung kemih :kosong
-Palpasi(Menurut Leopld) :
@ Leopold 1 :32 cm
@Leopold 2 :puki
@ Leopold 3 :kepala
@ Leopold 4 :Divergen
-Auskultasi DJJ :136 x/m
@frekuensi
-Estimate Body Weight(ebw) :3255 gram
PEMERIKSAAN PANGGUL (Pelvimetri klinik)
Out Let
- Distansia spinarum :- Conjugata externa
- Distansia cristarum :- Lingkaran Panggul Luar
- Bagian tengah panggul(dari hasil USG) :-
- spina ishiadica :-
- sciatic notch :-
In let (dari hasil USG)
- diameter inter tuibulum :-
-arcus pubis :-
16. Pinggang(perkusi) :
Nyeri pinggang :Ada
17. Ano- genitalia(inspeksi) :
-Vulva/vagina
@pengeluaran :Tidak ada
@varises :Tidak ada
@kemerahan :Tidak ada
-Perineum :Bekas luka/luka perut :Tidak ada
-Anus :Tidak Ada
18.Ekstremitas
- Oedema pada tangan/jari :Tidak Ada
- Oedema ekstremitas bawah :Tidak Ada
- Varises tungkai :Tidak Ada
- kemerahan :Tidak Ada
- Refleks patella kanan dan kiri :++
- kekakuan sendi : Tidak Ada
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah
Hemoglobin :Tidak dilakukan Golongan Darah :o
Haematokrit :Tidak dilakukan Rhesus :Tidak dilakukan
Pemeriksaan Urine
Protein :Tidak dilakukan
Albumin :Tidak dilakukan
II. INTERPRETASI DATA
Diagnosa :Ibu Hamil,G:III,P:II,A:0,Usia kehamilan 37 minggu,janin tunggal,hidup Intrauterin.
Data dasar :Ibu mengatakan ini kehamilan yang Ketiga
Adanya gerakan anak
HPHT :08-02-2009
TTP :15-11-2009
TD :100/60 mmHg
Polse :80 x/m
RR :20x/m
Temp :36 c
Leopold I :32 cm
Leopold II :puki
Leopold III :kepala
Leopold IV :Divergen
DJJ :136 x/m
Masalah :Nyeri perut dan pinggang
Kebutuhan :Pemberian obat pengurang rasa nyeri perut dan pinggang
III.ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Tidak Ada Diagnosa dan masalah potensial
IV.TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI
Tidak Ada
V.RENCANA MANAJEMEN
-Bina hubungan yang baik
-Informasikan tentang keadaan ibu dan janin
-Bantu ibu dan keluarga untuk mempersiapkan kelahiran dan kemungkinan darurat
-Berikan nasehat kepada ibu untuk mencari tanda bahaya
-Berikan obat pengurang rasa nyeri perut dan vitamin
-Jawalkan kunjungan ulang jika di dapati tanda sakit/bahaya
VI. IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN
Hari/Tanggal/Pukul :Jumat/22 Oktober 2010/07.00
- Membina hubungan yang baik dengan cara menyapa ibu dan menanyakan Keluhan ibu
- Menginformasikan tentang keadaan ibu dan janin tentang:
* TD ibu : 100/60 mmHg
* Usia Kehamilan Ibu: 37 minggu
* DJJ Janin : 136 x/m
- Membantu ibu dan keluarga untuk mempersiapkan kelahiran yaitu :
* Mempersiapkan perlengkapan ibu seperti baju dan handuk yang bersih bagi ibu.
* Mempersiapkan perlengkapan bayi seperti kain bedung, selimut, baju, handuk, penutup kepala dan lain-lain.
- Membantu ibu dan keluarga untuk mempersiapkan kemungkinan darurat yang akan terjadi:
* Menigidentifikasikan penolong dan tempat bersalin, pendamping ibu saat bersalin, biaya dan transportasi.
- Memberikan nasehat kepada ibu untuk mencari tanda bahaya seperti:
*Perdarahan pervaginam
*sakit kepala lebih dari biasa
*Gangguan penglihatan
*Nyeri abdomen
*Pembengkakan pada wajah/tangan
- Memberikan obat Amoxilin+ Asam mefenamat 3x1/hari +Sulfa ferosus 1 x1/hari
- Menjadwalkan kunjungan ulang jika didapati tanda bahaya
Hari/Tanggal/Pukul : Jumat/22 0ktober 2010/07.00 wib
- Hubungan baik telah di bina
- Ibu senang mendengar keadaan dirinya dan janin
- Ibu memilih suami dan keluarga sebagai pendamping,biaya persalinan telah di Persiapkan.
- Ibu mengatakan akan melaksanakan semua anjuran yang di sampaikan oleh bidan.
0 Response to "MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU ANTENATAL CARE"
Post a Comment